В данной статье я кратко и насыщенно представляю идею, которая родилась из работы, занимающей меня сегодня в контексте консультирования, обучения или написания текстов о консультировании. Идея заключается в том, что властные практики эффективны, поскольку они обещают нам нечто, а именно продуктивное «альтернативное» пространство жизни.

Среди примеров – «альтернативное» пространство мужско-женской «любви», обещанное в рамках практик «романтических отношений». Подобное обещание («альтернативного» пространства любви) по существу приводит к практикам доминирования, делая невидимым сексизм и гетеросексизм романтических практик мужчин/женщин.

Другим примером может послужить «альтернативное» пространство справедливости, которое противостоит социальным практикам сексизма и гетеросексизма — оно также предлагает обещание, которое фактически приводит к практикам доминирования, делая невидимыми мое собственное воспроизводство доминирования внутри «альтернативных» практик социальной справедливости.

Десять лет я работал в самоорганизованных кризисных центрах и сервисах для беженцев, созданных в рамках феминисткого движения Канады – в качестве консультанта для мужчин и координатора программы, работающей с мужским насилием в отношении женщин. На мою работу влияли знания, полученные от многих учителей в контекстах политического искусства, феминизма, гей активизма, деконструкции, практик, противостоящих угнетению, дискурса интервенций в отношении домашнего насилия, практики приглашения к ответственности мужчин, соврешивших насилие, и нарративной терапии.

Я занялся этим не столько благодаря подготовке в области социальной работы, сколько благодаря личному и научному опыту – в театре, политическом искусстве, феминисткой философии и профеминистком гей-активизме в сообществе. Я также оказался здесь благодаря опыту личных отношений, когда те самые мужчины, которые, как мне казалось, должны были меня любить, причиняли мне боль.

Мне сорок пять лет, и сейчас я наконец-то забочусь о себе настолько, что могу написать об этом длинном пути. Процесс письма часто был источником и удовольствия, и трудностей в моей жизни. Удовольствие приходит во время письма, поскольку мне нравится медленное, вдумчивое разворачивание, которое может произойти в тексте, где сложность идей и жизненного опыта может быть деконструирована, а новые способы бытия могут быть представлены и прожиты. Трудность возникает в процессе письма, потому что мне часто приходится бороться с давнишней самокритикой, которая приводит меня к мысли, что другие заслуживают социальных изменений, а я — нет, и что у других есть что сказать ценного, а мне не имеет особого смысла писать.

Именно так доминирование действует изнутри моей жизни — оно заcтавляет меня молчать в тех самых контекстах, вроде процесса письма, где я наиболее полно могу разобрать властные практики. Доминирование действует и снаружи разными способами — иногда через поведение моих гетеросексуальных коллег, когда их участие в практиках доминирования может быть невидимым для них.

Один из способов, с помощью которых я пытался распаковать доминирование — это принимать во внимание сложности практик власти, сложности, о которых я говорил в начале этой статьи. На меня повлияли слова Фуко о власти. Он говорил, что властные практики овладевают нами не только посредством подавления и боли, но скорее, благодаря тому, что власть предлагает нам «продуктивность, знание и дискурс» (1976/2003). Мне нравится эта мысль об обещаниях, которые дает нам власть. Мне нравится думать, что в моей жизни важно с подозрением относиться ко власти, действующей через обещание. Обещание власти — словно предложение карты, пользуясь которой, можно добраться до «альтернативных» мест безопасности, защиты, чистоты и «невинности» (Chapman, 2005) .

Как я уже упоминал в начале, социальные идеи о романтической любви предлагают женщинам и мужчинам подобное «альтернативное» и «невинное» пространство продуктивности. Романтический дискурс отделяет любовь от насилия — любовь представляется как «невинная», а насилие как «виновное». Такое секситское «женское» гендерное кодирование «романтики» мистифицировало социальную политику и насильственные последствия мужской/женской романтической любви, и, в целом, вытеснило тему любви из области социальной работы, направленной на социальную справедливость (Fraser, в печати). Мне важно подчеркнуть, что это сексисткое гендерное кодирование «любви» как места «невинности» скрывает один из тех сложных способов, с помощью которых власть может действовать в жизни мужчин, делая невидимыми сложности, связанные с мужским участием в продуктивных и «невинных» обещаниях романтической любви.

Внимание к сложности власти имеет последствия для практики разделения любви и насилия — любовь отныне нельзя рассматривать просто как натуралистическую, «невинную» противоположность насилию. Наоборот, перефразируя Фуко, (1976/2003), любовь, а также насилие, необходимо изучить как «последствие» социальных практик власти (с. 30). Изучать любовь как последствия власти в моем опыте консультирования мужчин, совершивших домашнее насилие – особенно тяжело в виду наличия упоминавшегося секстисткого гендерного кода любви. Сопротивляясь этому препятствию и предлагая поговорить о романтическом дискурсе и любви в беседах с мужчинами, посвященных практикам насилия по отношению к женщинам, я понял, что выявление насилия требует изучения сложных намерений и последствий мужских  практик любви в отношении женщин.

Беседы о популярных идеях о романтической любви не поощряются и контролируются в среде мужчин. В то же время эти идеи связаны с огромным количеством «продуктивных» обещаний власти в жизнях мужчин: обещаний «нормальной» гетеросексуальной мужской идентичности посредством обретения мужско-женских любовных отношений, обещаний заботы, поддержки, «обретения настоящей любви», «той самой» женщины и так далее.

Эти обещания власти формируют мужские социальные и эмоциональные ожидания от женщин, сформированные гендерным кодом, и когда обещания не сбываются, они начинают влиять на полные обвинениями истории мужчин о своих партнерах-женщинах (Jenkins, 1990): истории об идентичности партнера (White, 2004), которые предшествуют насильственным действиям.  Поэтому я верю в политику называния и говорения о романтической любви и насилии одновременно. Я хочу пригласить к различению любви и насилия в политическом контексте социальной справедливости, в котором я отказываюсь принять любовь как пространство «невинности».

Меня интересует дискурс романтической любви, поскольку он представляет собой практику власти, ведущей к действиям и последствиям доминирования через обещание достижения «альтернативного» места. Эта комплексность, посредством которой в  любви за счет обещания «альтернативного» пространства рождается доминирование, наводит меня на мысли о других «альтернативных» местах и пространствах моей жизни (White, 2004), особенно «альтернативных» пространствах социальной справедливости (например, пространствах, представленных такими идентичностями, как «гей», «феминист», «выступающий против насилия», «пост-структуралист», «нарративный терапевт», и т. п.).Это внимание к предполагаемой «невинности», которую можно дихотомически взрастить в альтернативных пространствах, если их воспринимать как полную противоположность пространствам доминирования, «отягощенных виной».

Это также внимание к практикам доминирования внутри «альтернативных» пространств, которые формируют непрерывное возрождение «ортодоксальности» (Bird, 2003). Меня особенно волнует доминирование внутри «альтернативного» движения за социальную справедливость, поскольку обещания «продуктивности, знания и дискурса» в этих альтернативных пространствах так страстно и по праву желаемы, так необходимы и с таким рвением охраняются.

Этот интерес связан с моим путем в 1970-х годах, как мужчины гея, когда я видел, как гей-культура часто конструировалась как «невинное» пространство безопасности, защищенности и угнетения «исключительно жертв». В других статьях (Fisher, 2004) я говорил о том, что подобная «невинность» делает невидимой влияние и участие геев геев как «нарушителей» в контексте более широкой культуры. В моей жизни это конструирование «невинности» исключительно жертв в среде геев-мужчин не смогло подготовить меня к обнаружению участия геев, в том числе и моего собственного в социальных практиках власти (здесь я имею в виду, например, участие геев в практиках сексизма, эйджизма, гомофобии и так далее). Оно же не позволяло мне увидеть меня самого способным влиять на собственную жизнь (хотя это влияние, возможно, и было болезненным).

Этот интерес также связан с моим путем в 1980-х, когда я был студентом философии — меня восхищали вопросы, которые ставил феминизм второй волны перед «патриархальными» идеями и культурой, и завораживало то, как эти вопросы воспроизводили ту же патриархальность в самих феминистких практиках (например, как феминисты/ки второй волны, называя и делая видимым опыт женщин, часто воспроизводят «патриархальные» определения «опыта», делая понятие «женщина» универсальным и оставляя в тени вопросы классовых и расовых различий).

С тех пор родилась третья волна феминисткой критики доминирования в практиках второй волны. Критике подверглось и то, как феминизм второй волны повлиял на интервенции в вопросах домашнего насилия в Серевной Америке и воссоздал ортодоксальность в контексте реакции на мужское насилие по отношению к женщинам (например, см:Lipchik, 1991; Pence, 1999).

Сейчас я считаю, что несправедливо критиковать практики «невинности» и доминирования только в одной области (например, практики гей-сообщества, феминисткие интервенции в отношении домашнего насилия и т. п.). Меня беспокоит то, что внимание к воссозданной «невинности» и доминированию в одной области дискурса может  сопровождаться неосознанным маскулинным рвением, основанном на линейной исторической критике и «продуктивном» маскулинном желании «сделать все правильно». Возможно, эта критика «невинности» воспроизводит неосознанную, неотрефлексированную «невинность», если позиционирует себя как критика дискурсов «других людей»? Возможно, эта критика доминирования воспроизводит само доминирование, замалчивая вклад того дискурса, который критикуется?

В связи с этим в моей работе с насилием мужчин по отношению к женщинам, я пришел к тому же рефлексивному исследованию комплексности практик власти, к которому я приглашаю мужчин. Другими словами, это означает постоянное внимание и интерес к тому, как власть может давать обещания «продуктивности, знания и дискурса» во всех практиках, которые я привношу в беседах с мужчинами, включая феминистcкие практики второй и третьей волны, постструктуралистcкие, нарративные практики, и саму рефлексивность .

Это означает постоянное внимание и диалог о тех способах, с помощью которых обещание власти о «продуктивности» формирует «невинность» альтернативных социальных пространств, а не просто существует в оппозиции к ним. Сюда относится обращение к той комплексности, с которой власть может формировать «продуктивное»  обещание романтической любви и  нравственную «невинность» в жизни мужчин, участвующих в практиках насилия. Сюда также входит та комплексность, с которой власть может формировать  «продуктивное» обещание социальной справедливости и нравственной «невинности» в жизни таких мужчин, как я, проводящих подобные беседы.

Список литературы

Bird, J. (2003). Challenging orthodoxy. Plenary address presented at the Narrative Therapy and

Community Work Conference, Chicago, Ill.

Chapman, C. (2005). ‘Boys Drool, Girls Rule’, ‘No. Girls Drool, Boys Rule’: An attempted genealogy of discursive and political legitimacy in relation to gender. Unpublished manuscript. York University & University of Toronto.

Fisher, A. (2004). Narrative possibilities for unpacking homophobia. Keynote address presented at the International Summer School of Narrative Practice, Adelaide, SA.

Foucault, M. (1976/2003). ‘Society Must Be Defended’: Lectures at the College de France, 1975-1976. New York: Picador.

Fraser, H. (in press). The politics of love and abuse. Women’s Press, Toronto.

Jenkins, A. (1990). Invitations to responsibility: The therapeutic engagement of men who are violent and abusive. Adel SA: Dulwich Centre Pubs.

Lipchik, E. (1991). Spouse abuse: Challenging the party line. Networker, May/June, pp. 59-63.

Pence, E. (1999). ‘Some thoughts on philosophy’. In E. Pence & M. Shepard (Eds), Coordinating

community responses to domestic violence: Lessons from Duluth and beyond. Thousand Oaks, CA: Sage.

White, M. (2004). Narrative practice and exotic lives: Resurrecting diversity in everyday life. Adelaide, South Australia: Dulwich Centre Publications.

http://dariakutuzova.wordpress.com/2011/11/17/crisocwork/

Когда социальный работник идет к психотерапевту – это хороший знак, это необходимо для того, чтобы не выгореть. Все мы можем прочитать об этом в учебниках: супервизия и личная терапия. С супервизией могут быть проблемы, потому что эта практика еще не совсем популярна, да и многие социальные сферы только начинают осваиваться социальными работниками, то есть порой еще слишком рано, чтобы можно было найти опытного наставника.   С личной терапией вроде бы все должно быть в порядке. Ан-нет.

Честно говоря, в последнее время я выбираю терапевта, словно бы это я сама принадлежу к некоей социально исключенной группе, как будто это я ношу в себе некую стигму. И стигма эта – «работник социальной сферы». И я точно знаю при каких терапевтах мне не стоит даже заикаться о своей работе.

Да, моя работа, кажется, не из сладких –  паллиативная помощь детям. До этого моя деятельность тоже была благоприятной для интерпретаций – уличная работа с потребителями наркотиков. И да, очень часто выходило, что мой выбор профессии считался некоей паталогией – терапевты хотели исследовать мое прошлое и найти некоторый травмирующий опыт, который бы объяснял мой выбор профессии и «выводил на чистую воду» мои ценности – например, стремление к социальной справедливости и т.п. Недавно я предложила работать в социальной сфере одной из своих знакомых, однако ее терапевт «отговорил» ее, кажется, используя тот же нехитрый механизм.

Одна из моих ценностей, которые интерпретируются без запроса, – отсутствие большого интереса к успешной частной практике и к зарабатыванию очень-очень больших денег. Отсутствие этого интереса словно бы подчеркивает «патологичность» моего выбора профессии. Хотя я сейчас зарабатываю достаточно, думаю, что даже больше, чем некоторые частнопрактикующие терапевты. Предложение поисследовать эту мою «проблему» нелюбви к успешности вызывает желание предложить терапевту поисследовать некоторую его проблему, а именно – его собственные отношения с деньгами и успехом, которые вынуждают его ставить под вопрос мой стиль жизни. К сожалению, такая установка у наших терапевтов распространена, что делает поиск терапевта для социального работника достаточно сложной задачей.

Один из терапевтов, с которыми мне довелось обсуждать работу, сказал мне как-то, что он «не верит» в то, что я делаю, считает то, что я делаю неэффективным. Для социальной работы, которая стремится в свой научной части быть «evidence-based», такой взгляд – профанация. Я использую только те практики, что доказали свою эффективность, и если терапевт не верит в меня в этом вопросе и высказывается в регистре мнения, а не знания, лично я теряю к нему доверие. Мною это переживается как очень грубая оценка.

И еще одно наблюдение – когда я говорю о своей работе, терапевты часто кивают головой и вздыхают «тяжелая работа». Думаю, что это ошибка феноменологического плана. Возможно, для терапевта моя работа – тяжелая, но мне гораздо проще составить план работы с семьей и работать по этому плану в течение месяца, чем три года проводить долгосрочную терапию с одним и тем же клиентом, который каждую встречу размышляет об экзистенциальных данностях. По мне, такая работа гораздо тяжелее моей. Похоже, что когда терапевт боится работы клиента, это не добавляет глубины их отношениям.

И последний жгучий вопрос – это плата за терапию. С этим туго, ибо если Вы нашли терапевта с «правильными» ценностями, может быть сложно убедить его в том, что Ваша работа не лежит в области коммерции, и Вы не готовы платить много. Разве отсутствие у Вас денег значит, что Вы с Вашей работой недостойны качественной психотерапии? Если бы терапевты совсем не практиковали гибкую ценовую политику, выходило бы, что работникам социальной сферы доставались бы только терапевты-новички и только на краткий период. К счастью, можно найти терапевта с опытом, с которым можно договориться.

Вышло так, что самый важный критерий для меня в поиске терапевта сейчас – его собственный опыт в социальной сфере. Кажется, что если терапевт сам частично практикует, он может учесть все те ньюансы, описанные выше, что сделает Вашу работу по-настоящему эффективной, а не вечной борьбой одного взгляда на мир и другого (которые в общем-то, имеют не такие уж и жесткие границы).

Саша

B) Тяжесть симптомов в начале терапии предсказывает уход клиента из терапии (Clarkin & Levy, 2004)

C) Негативное отношение к терапии связано с ранним уходом клиента (Lambert, 2004). Верно и противоположное: клиенты, которые считают в конце первой сессии, что терапия им поможет, 20% эффекта получают именно в эту первую сессию (Wampold, 2001).

D) Неоправданные ожидания от терапии также связаны с ранним уходом клиента. Например, если клиент приходит к терапевту, ожидая работы в аналитическом подходе, а терапевт работает с другими техниками (Hubble, Duncan & Miler, 1999; Clarkin & Levy, 2004; Wampold, 2001).

E) Первоначальное негативное впечателние от терапевта у клиента приводит к завершению терапии раньше времени (Bachelor & Horvath, 1999; Clarkin & Levy, 2004).

F) Ожидания клиента от терапии, и что более важно, оценка клиентом терапевтического альянса сказываются на исходе терапии и решении уйти из нее (Beutler, Malik, Alimohamed, Harwood, Talebi, Noble, & Wong, 2004).

G) Прохаска (Prochaska, 1999) предположил, что 93 процента клиентов можно точно поделить на три группы: а) те, кто уходят раньше времени; 2) те, кто уходят рано, но получив необходимый эффект; 3) те, кто продолжают терапию. Эта точная классификация клиентов была основана на той стадии изменений, на которой они находились. Те, кто находился на стадии предразмыщления (неосознанности), быстро и преждевременно уходили из терапии (40 процентов). 20 процентов находились в стадии действия, когда приходили на терапию, и заканчивали ее быстро, но своевременно. Остается большая группа клиентов, большинство из которых (40 процентов), находились на стадии осознания и продолжили длительную терапию.

H) Клиенты с расстройствами личности, особенно с нарциссическими проблемами, и молодые враждебно настроенные клиенты с пограничными расстройствами личности чаще уходят из терапии. Клиенты истероидного типа и склонные к зависимости получают лучшие результаты и дольше остаются в терапии, чем имеющие пограничные, шизоидные, нарциссические, шизотипиеские и антисоциальные расстройства личности (Clarkin & Levy, 2004; Hubble, Duncan & Miller, 1999).Vol.32 No.2 p 28 September 2005 The Irish Psychologist

I) Клиенты, изначально настроенные враждебно, быстрее уходят из терапии, чем те, что открыты и склонны соглашаться с терапевтом. (Clarkin & Levy, 2004; Tallman & Bohart, 1999). Клиенты с высоким уровнем сопротивления терапевтическим отношениям получают больше эффекта от недирективной терпии, а те, кто не склоны к сопротивлению, получают больше эффекта от более директивных подходов (Beutler et al., 2004).

J) Клиенты с нарушениями сна получают меньше эффекта от терапии, чем те, у кого нет нарушений (Thase et al., 1997).

K) Несовместимость терапевта и клиента вызывает ранний уход клиента из терапии, особенно этнические различия (Hubble, Duncan & Miller, 1999; Lambert, 2004).

L) Психологический подход в терапии более эффективен, чем медикализация проблем клиента (Hubble, Duncan & Miller, 1999; Lambert, 2004: moderate effect size difference).

M) Клиенты, уже готовые к изменениям, получают больший эффект и более вовлечены в терапию, чем те, кто говорит, что еще не готовы к переменам (Clarkin & Levy, 2004).

N) Психологичность в подходе более важна для клиентов в краткосрочной терапии, чем в терапии средней или долгой длительности (Clarkin & Levy, 2004; Prochaska, 1999).

O) Большая внутренняя сила клиента, их способность держаться за свою идентичность, несмотря на душевную боль, страдания, смуту и внутренние и внешние конфликты, связаны с общей эффективностью терапии (Clarkin & Levy, 2004).

P) Клиенты, склонные к интроецированию, перфекционизму и самокритике получают больший результат, когда обращаются за помощью к психоаналитикам. Клиенты аналитиков, которые боятся отвержения и потерь, могут получить больше эффекта от других подходов (Blatt, Ford, Berman, Cook, Cramer, & Robins, 1994).

Q) Объектные отношения, то есть « способ человека устанавливать отношения в жизни и характерный для них метод интерпретации социальной информации» (Clarkin & Levy, 2004, p. 208): клиенты, у которых объектные отношения мало развиты, могут пользоваться терапией только как источником поддержки. Более зрелые в этом вопросе клиенты лучше переносят эффект от терапевтических отношений в другие отношения в своей жизни.

R) Типы привязанности: Клиенты с безопасной привязанностью преуспевают больше, чем с избегающей и тревожной – «Они считают себя компетентыми в отношениях и ожидают положительной реакции от других» (Clarkin & Levy, 2004, p. 209). Есть доказательства того, что в терапии привязанность терапевта вступает во взаимодействие с клиентской, и это влияет на терапевтические отношения (Bachelor & Horvath, 1999).

S) Со специфическими проблемами в противоположность хроническим, а также повторяющимися ситуациями эффективнее работать при помощи поведенческой терапии (Hubble, Duncan, & Miller, 1999; Lambert, 2004).

T) Клиенты с хорошими навыками общения получают больше эффекта от групповой работы, чем те, чьи навыки не так хороши (Burlingame, MacKenzie & Strauss, 2004).

U) С тревожными расстройствами лучше работать, используя техники экспозиционной терапии in vitro (в кабинете терапевта) и in vivo (в реальных ситуациях) (Ogles, Anderson, & Lunnen, 1999)

V) Из групповой терапии чаще уходят клиенты, которые не имели опыта терапии до этого, чем те, кто проходит индивидуальную терапию (Hubble, Duncan & Miller, 1999). Диес (Dies, 1993) предполагает, что некоторых клиентов не стоит направлять на групповую терапию из-за риска ухода из нее. По Диесу, не стоит брать в группу клиентов, которые находятся в остром кризисе, уже бросали терапию, имеют большие проблемы с самораскрытием, говорят о сложностях в установлении близких отношений, не верят в человеческеую близость, часто используют сопротивления, импульсивны в поведении и вообще говорят, что не хотят посещать группы.

W) Группы, в которых от 10 до 11 участников, скорее развалятся, чем группы с 8 участниками. Клиенты, которым предложили присоединиться к уже существующей группе, чаще уходят из терапии. Те, кто ждал начала группы более года, также раньше уходят из группы, чем те, чье ожидание было короче (Burlingame et al., 2004 reporting on Kordy & Senf, 1992).

X) Клиенты, с которыми работают в интерпретирующих подходах в пять раз чаще уходят из терапии, чем те, с которыми работают в поддерживающем ключе (Piper, Ogrodniczuk, Joyce, McCallum, Rosie, O’Kelly, & Steinberg,1999). Исследователи обнаружили, что клиенты часто принимают решение уйти из терапии уже во время сессии. Клиенты говорили о своем недовольстве сессиями, несоответствии ожиданиям, жаловались на то, что терапевт слишком заострял внимание на болезненных чувствах. Терапевты при этом обращались к отношениям терпевта и клиента и пытались делать контр-переносные интерпретации. Клиенты противостояли этой работе, отмалчиваясь или не соглашаясь с терапевтом. Терапевты все равно пытались продолжить работу с этими интерпретациями. Возникал спор, схожий со спором за власть. Терапевт представлялся клиенту резким, грубым, саркастичным, настойчивым, нетерпеливым и снисходительным. Сессия заканчивалась одобрительными высказываниями терапевта в отношении дальнейшей терапии (после этой сессии клиенты уходили из терапии).

Y) Эклектичный подход гораздо больше соответствует потребностям клиента, чем жесткая приверженность единственной модели. Наиболее опытные терапевты, которые размышляли над этим фактом, говорят о том, что в данный момент проходят обучение в разных подходах, чтобы улучишть свою практику (Lambert, Bergin, & Garfield, 2004).

Z) 40 процентов клиентов уходят из терапии раньше срока спонтанно и без объяснений. Это похоже на «плацебо-эффект» среди тех, кто только ожидает терапию. Возможно улучшение возникло благодаря факторам, которые не относятся к терапии. Так что иногда, уход из терапии не значит, что клиент плохо поработал, это может значить, что клиенту стало лучше из-за факторов среды, а не таерапии, например, он получил социальную поддержку от партнера, среди, семьи и т. п. (Hubble, Duncan & Miller, 1999; Lambert, 2004).

Сокращенный перевод:  http://www.lenus.ie/hse/bitstream/10147/121474/1/DropoutRelatedfactorsPS…

Дополнительные материалы: http://mgppu.ru/lektoriy/2010-2011/30.03.11a.php

- Что такое СДВГ. Диагностические критерии
- Причины СДВГ и мифы о причинах
- Последствия СДВГ

Слушать здесь.

О Елисее подробнее можно узнать в интервью на «Часкоре» с ним:
Елисей Осин: «Пока наша детская психиатрия главным образом работает на исключение больного ребёнка из общества»

История движения

Движение против рака груди зародилось в 70-х годах в США. Как отмечает Боб Райтер в своей “Краткой истории адвокации в отношении рака груди” [1], историю движения можно разделить на два этапа.

Первый этап знаменовал собой борьбу с общественным молчанием, окружавшим проблему, и требовал признания того, что “рак груди случается, его можно не скрывать”.

По словам Райтера до 70-х годов женщины часто узнавали о своем диагнозе после того, как операция по удалению груди уже состоялась. Рак груди был определенной стигмой и никогда не обсуждался открыто, даже в отношениях «врач-пациент». На данной стадии движение боролось за перераспределение власти врача и пациента в вопросах принятия решения в пользу последнего и на совершенствовании менее инвазивного лечения.
Развитию этого этапа способствовали несколько важных событий:

- публикация книги “Наши тела и мы” (Our Bodies, Ourselves), изданной в 1973 году Бостонским коллективом по вопросам женского здоровья, где описывалось отношение к женскому здоровью. Одновременно с публикацией стало зарождаться движение за женское здоровье, среди основных лозунгов которого – “женщина имеет право на выбор” во всех вопросах, касающихся здоровья.

- открытое обсуждение своего здоровья первой леди Бетти Форд и известной актрисы Ширли Темпл, которым был выставлен диагноз рака груди;

- адвокационная деятельность Рози Кушнер, призывавшей к проведению хирургического вмешательства в два этапа – биопсии и на несколько дней позже -самой операции, чтобы пациент мог осмыслить диагноз и самостоятельно принять решение относительно лечения.

Второй этап развития начался в конце 80-х годов, когда произошла основная мобилизация движения – его членами становилось большое количество мужчин и женщин, затронутых или даже не затронутых проблемой. Вопрос рака груди стал выходить из сферы частной жизни, которая не обсуждается, в политическую плоскость. Основным вдохновением движения на данном этапе послужил ВИЧ-активизм, сочетавший в себе борьбу за доступ к лечению и политический активизм. На этом этапе к движению подключаются многие сторонники феминизма.

Этот этап, по классификации Боба Райта, – этап борьбы с раком груди, девизом которого может служить фраза “болеть раком груди – не нормально!”, а главной идеей – профилактика и раннее лечение заболевания.
Среди важных событий данного этапа – публикация фотографии известной фотомодели Джоан Матушки в 1993 году на обложке “Нью-Йорк Таймс”. На фотографии была изображена модель в белом платье, наполовину обнажавшем тело, так, что было видно, что у нее нет правой груди. Незадолго до этого Матушке поставили диагноз и прооперировали, только спустя какое-то время ей стало известно, что операцию можно было бы избежать. Мастеоскопия поставила под удар всю ее карьеру. На фотографии размещена надпись “Вы больше не сможете отвернуться от этого”. Также в 1990 году была опубликована книга “Breast Book” Сьюзан Лав – книга, которая содержала в себе максимум информации относительно профилактики и лечения рака груди. Сьюзан Лав – выдающийся хирург, главный специалист по женскому здоровью в США, посвятившая много времени адвокации против рака груди. Благодаря мобилизации движения в 1992 году финансирование исследований в области рака груди увеличилось на 210 миллионов долларов, благодаря деятельности движения.

Среди важнейших достижений движения против рака груди, которые выделяет Боб Райт: хирургическое вмешательство в два этапа (начиная с 80-х годов, во многих штатах стали вводить письменное согласие пациента на операции); избежание операций в тех случаях, когда это возможно; группы взаимопомощи и консультации в жанре “равный равному” как общепринятый стандарт поддержки пациентов; организация во многих больницах центров борьбы с раком груди, где пациенты могу встретиться со всеми своими лечащими врачами одновременно; пациенты получили право голоса при распределении финансов, направленных на исследования.

На данный момент движение развивается и становится более массовым. Об этом свидетельствует основание многих некоммерческих организаций и фондов, борящихся с раком груди, и выход движения на международный уровень. Благодаря усилиям движения октябрь признан международным месяцем борьбы с раком груди. Символом этого месяца является розовая лента, свернутая так же, как красная лента дня борьбы с ВИЧ/СПИДом (1 декабря) или фиолетовая лента дня борьбы с передозировками (31 августа). Впервые розовая лента появилась в 1990 году, когда Фонд Комен проводил Марафон за Лечение. Каждому участнику забега выдавали розовые ленты. В 1991 году Фонд также выдавал розовые ленты участникам Марафона в Нью-Йорке. С этого момент розовая лента считается официальным символом борьбы с раком груди [2].

Хотя рак груди затрагивает по большей части женское население, это заболевание, также встречается и у мужчин, а соответственно существуют различные адвокационные группы по проблеме: “Out of the Shadow of Pink”, “A Man’s Pink”, “Brandon Greening Foundation for Breast Cancer in Me”. В 2009 году их усилиями последняя неделя октября была признана неделей борьбы против мужского рака груди [3].

В последнее время отмечается разрыв движения с феминисткими и политическими представлениями и большая направленность на индвивидуальную борьбу с болезнью. Также наблюдается тенденция объединения движения с рекламными компаниями различных корпораций – многие компании стали помещать на свою продукцию розовые ленточки в знак поддержки движения. Эта тенденция совпала с модой на корпроративную благотворительность.

Внутри движения также наблюдаются различные направления – так есть определенное напряжение между организациями, выступающими за раннюю профилактику, и теми организациями, что исторически не поддерживают идеи профилактики, а больше ориентированы на развитие лечения [4].

В России на данный момент акции против рака груди проводит межрегинональное общественное “Движение против рака” [5]. В Москве это движение также проводит школу пациентов для женщин с раком молочной железы [6].

Концепция движения

Движение против рака груди можно причислить к числу так называемых социальных движений пациентов, в число которых можно также включить движение против ВИЧ/СПИДа, антипсихиатрическое движение, движения, объединяющие людей с мышечной дистрофией или синдромом хронической усталости, движения за и против добровольной эвтаназии, движение против старения и т.п. Стоит отметить, что подобные объединения часто включают в себя не только, а иногда не столько пациентов, но и также близких пациентов, людей, которые могли бы стать пациентами, и могут иметь диаметрально противоположные цели (движения за и против абортов), или различаться незначительными политическими установками. Также эти движения выражаются в различных формах – от некоторой активности групп взаимопомощи до спланированных национальных стратегий активистких организаций, которые поддерживаются государством, НКО, а также коммерческим сектором. По мнению авторов редакционной статьи в выпуске журнала, посвященного социальным движением пациентов, такое разнообразие может служить задаче уточнения и осмысления позиции и сущности понятия “пациент” в социально-конструкционистком смысле. Подобное переосмысление несет в себе требование пересмотреть понимания болезни, благополучия и человечности [7].Как мы уже видели из истории движения, его характер движения со временем меняется – от радикального к реформисткому, также смещается фокус с реформирования социальных структур на личностные изменения пациентов.

Несмотря на то, что рак груди как заболевание встречается не только у женщин, но и у мужчин, Тейлор отмечает особую гендерную составляющую идеологии движения. Так социальное значение этого заболевания связано с тем фактом, что женская грудь является особенно привлекательной для мужчин, а значит, радикальные операции влияют на эту социальную функцию женщины. К тому же недостаточное внимание к заболеванию часто связывают с тем, что финансирование в развитие медицины гораздо выше в отношении тех заболеваний, которые чаще встречаются у мужчин, а не у женщин [8].

Важной составляющей концепции движения против рака груди является концепция выживания (survivorship), которая возникла на поздних этапах движения. Эта концепция ставит в центр выжившего и победившего болезнь (survivor), а саму болезнь как опыт, который может обогатить внутренний мир пациента.

Критика движения

Профессор Саманта Смит посвятила свою книгу “Pink Ribbons, Inc” критике движения рака груди. По ее мнению на более позднем этапе своего развития движение стало больше расходиться с феминисткими идеалами, призывая своих участников скорее к личностным изменениям, нежели к радикальным политическим [9]. Критик отмечает, что с этого момента, женщины переживщие рак груди стали восприниматься как победители, те, кто выжил (survivors). Большинство буклетов, посвященных борьбе с раком груди, описывают женщин, которые столкнулись с раком груди на ранних стадиях и поэтому смогли противостоять болезни и взять ситуацию под контроль [10]. К сожалению, по мнению Саманты Кинг, это означало, что тех, кто не разделяет такое позитивное отношение к собственной болезни. и тех, кто не смог победить ее, из такого дискурса следовало исключить. Это наблюдение соответствует результатам недавно проведенного исследования среди пациентов, которые успешно прошли лечение от рака груди: концепция выживания (survivorship) не находит отклика у многих пациентов в силу различных причин – страха рецидива, предположения, что их болезнь не была настолько тяжелой, чтобы заслужить этот статус, желания пережить опыт болезни в личном пространстве, а не на публике [11].

Еще одна особенность движения – его историческая ориентированность на финансирование исследований, а не на борьбу за доступность лечения. Этому способствовала институционализация движения, наблюдаемая на позднем этапе – когда сформировалось несколько крупных фондов и адвокационных групп, которые получают финансирование от крупных компаний, в том числе и фармацевтических. Благодаря такой структуре, компании по сбору средств перестают быть ориентированы на людей с малым достатком и борьбу за доступ лечения для них, а образ, используемый в рекламах дает предположить, что женщины, подверженные заболеванию – в основном белые, худые и женственные. Данная критика подтверждается исследованиями, которые показывают, что смертность от рака груди на 37% выше у афро-американских жительниц США [12]. Помимо экономического неравноправия и неравного доступа к лечению, исследователи также отмечают отсутствие культурально обоснованного подхода в профилактике рака груди среди афро-американского населения, из-за чего целевая группа не воспринимает данное послание как обращенное к нему.

Также у Саманты Смит и других активистов вызывает беспокойство излишняя коммерциализация движения, когда поддержка осуществляется не в принятии определенных принципов движения, а в приобретении продукции, украшенной розовыми лентами и участии в массовых событиях. Большинство потребителей такой продукции не интересуется тем, какой процент средств будет пожертвован на борьбу с раком и для какой именно инициативы. Вполне возможно, отмечает критик, что гораздо более эффективнее пожертвовать средства напрямую этим инициативам или избрать другую организацию для пожертвований.
Однако существуют активисты, противостоящие такому положению дел: калифорнийская организация Breast Cancer Action среди своих принципов называет принцип “Нас нельзя купить”, а среди целей “Делать что-то, а не только беспокоиться” [13]. Интересно, что такая анти-консьюмеристкая направленность организации сочетается с борьбой за равный доступ и больший уклон в решение социальных проблем.

Как отмечает Нейл Смейлзер полное признание или радикальный отпор со стороны властей и общества, а также институциализация движения могут привести к его гибели. Длительное игнорирование или частичное подавление способно привести к перерождению движения [14]. Судя по всему, в международном движении против рака груди мы в данный момент наблюдаем все типы преобразования движения, что дает нам повод размышлять о различных исходах его работы.

[1] http://www.crcfl.net/content/view/history-of-breast-cancer-advocacy.html
[2] http://www.pinkribbon.org/About/History/tabid/199/Default.aspx
[3] http://www.outoftheshadowofpink.com/Male-Breast-Cancer-Awareness-Week-
Campaign.html
[4] http://www.upress.umn.edu/excerpts/pinkqanda.html
[5] http://www.rakpobedim.ru/?page=page&id=67
[6] http://www.rakpobedim.ru/school
[7] Introduction: Patient organization movements and new metamorphoses in patienthood //
Social Science & MedicineVolume 62, Issue 3, February 2006, Pages 529-537
[8] V. Taylor. Social movements and gender // International Encyclopedia of the Social &
Behavioral Sciences Pages 14348-14352
[9] http://www.upress.umn.edu/excerpts/pinkqanda.html
[10] Davis, 2008 E.M. Davis, Risky business: Medical discourse, breast cancer, and
narrative, Qualitative Health Research 18 (65) (2008).
[11] Mary K. Anglin. Working from the inside out: Implications of breast cancer activism for
biomedical policies and practices // Social Science & Medicine 1997 May;44(9):1403-15.
[12] Frances K. Barg a and Sonya A. Grier Enhancing breast cancer communications: A
cultural models approach // International Journal of Research in Marketing Volume 25, Issue 4,
December 2008, Pages 335-342
[13] http://bcaction.org/index.php?page=about-bca
[14] Смелзер Н. Социология: пер. с англ. – М.: Феникс, 1998.

Это группа для Вас, если:

• Ваш опыт супервизии был негативным, неудовлетворительным или не помогающим в Вашей работе/профессиональном развитии;
• Если Вам кажется, что Вы недостаточно “проработаны”, недостаточно обучены или недостаточно опытны;
• Для Вас сложно или непродуктивно работать исключительно в рамках тех направлений, которым Вы обучались;
• При этом у Вас есть потребность в супервизии и обсуждении своей работы с коллегами;
• Вам было бы интересно понять, что же в работе у Вас получается хорошо и что является ценным для Вас;
• Вам было бы важно понять, какие представления/концепции/способы мышления не являются полезными для Вас, мешают Вам работать и развиваться профессионально.

Формы работы:

• Упражнения в группах
• Обсуждение случаев
• Заочная супервизия  в рамках “рефлексивной команды”

Группа будет проходить один раз в две недели с 19.00 до 22.00. Первая встреча состоится 16 марта 2011, начало в 19.00. Цена участия – 1200 руб.

Ведущие группы:

Виктор Богомолов – клинический психолог, семейный терапевт, большой опыт работы в клиниках. Профессиональные интересы – психологическая помощь при психозах и расстройствах пищевого поведения.

Арсений Павловский –  клинический психолог, детский психотерапевт, участие в и организация социальных проектов. Работает индивидуально и с семьями. Профессиональные интересы – работа с детьми с нарушениями поведения, консультирование людей, живущих с ВИЧ и гепатитами.
КОНТАКТЫ:
Арсений 8-925-030-11-65 почта pavlovsky.arseniy@gmail.com блог http://socfaqtor.wordpress.com

Виктор 8-916-323-20-37 почта victorbogomolov@gmail.com блог http://familytherapymoscow.blogspot.com

«В самой сердцевине концепции паллиативной помощи детям стоят две глобальные установки, которые должны определять абсолютно все, что касается организации и непосредственной практики оказания помощи безнадежно больным и умирающим детям. Наше глубокое убеждение заключается в том, что без соблюдения этих принципов, без твердой уверенности всех членов персонала в необходимости принимать эти установки, без их готовности изменить привычную практику и открыться порой очень глубоким личностным переменам абсолютно невозможно говорить о качестве жизни и качестве смерти находящихся под их наблюдением детей.

ИНТЕРЕСЫ РЕБЕНКА – это то, что стоит в центре всего, что можно назвать комплексом паллиативной помощи. Интересы ребенка являются решающим критерием при принятии любых решений, связанных с организацией и непосредственным оказанием паллиативной помощи.

1. Интерес ребенка – чтобы все, кто его окружают, ставили задачу в каждый заданный момент времени осознавать его интересы и уважать их превыше всего в своей работе
2. Интерес ребенка – чтобы все, кто его окружают, чувствовали ответственность за соблюдение его интересов
3. Интерес ребенка – чтобы его слушали и слышали, и понимали, что именно он сам и его близкие лучше всего знают, каковы его интересы
4. Интерес ребенка – чтобы все члены команды трудились ради того, чтобы его интересы были озвучены, обсуждены, активно выявлены при участии всех, кто взаимодействует с ним
5. Интерес ребенка – недопущение утечки информации, касающейся его состояния, желаний, страхов через постоянные обсуждения с участием всех членов команды, открытое общение и внимательное ведение документации
6. Интерес ребенка – максимальная свобода от симптомов, нарушающих самочувствие, с помощью добросовестного, грамотного и основанного на доказательствах медикаментозного и немедикаментозного лечения
7. Интерес ребенка – свобода от ненужных, не приносящих ему пользы, не влияющих на прогноз активных лечебных и диагностических мероприятий (анализов, пункций, томограмм, противоопухолевой, инфузионной, антибактериальной терапии)
8. Интерес ребенка – свобода от болезненных и приносящих дискомфорт манипуляций (инъекций, ношения центрального катетера) в ситуациях, когда возможны адекватные пути введения препаратов (через рот, подкожно после местного обезболивания кожи)
9.  Интерес ребенка – максимальная мобильность и участие в нормальной жизнедеятельности, учебе, развлечениях, общении с другими детьми
10. Интерес ребенка – свобода от слепой установки продления жизни любой ценой, от неадекватных интенсивных мероприятий, реанимации, мониторирования жизненных показателей
11. Интерес ребенка – свобода от непредвиденных эпизодов, особенно связанных с неприятными симптомами, за счет планирования и обсуждения заранее всех возможных путей развития его болезни и выбора адекватных и допустимых лечебных мероприятий
12. Интерес ребенка – хорошая смерть, безболезненная, лишенная страха, в выбранной им или его близкими обстановке, в близости к родным, в сопровождении профессионалов

ИНТЕРЕСЫ РОДИТЕЛЕЙ – это то, что стоит на втором месте после интересов ребенка при принятии решений об организации и непосредственном оказании паллиативной помощи детям

1. 1. Интерес родителя – чтобы всегда всеми, кто окружает ребенка, во всех решениях и поступках руководили ИНТЕРЕСЫ РЕБЕНКА
   2. Интерес родителя – чтобы все, кто его окружает, активно осознавали и соблюдали его интересы, ставя их на первое место при принятии решений об организации и оказании помощи
   3. Интерес родителя – хорошая смерть ребенка и возможность присутствовать при ней
   4. Интерес родителя – внимательное и чуткое отношение со стороны всех членов команды, атмосфера принятия и поддержки
   5. Интерес родителя – возможность деятельно участвовать в уходе за своим ребенком
   6. Интерес родителя – честное и открытое предоставление всей информации о состоянии ребенка и прогнозе, проведенное своевременно и в безопасной обстановке, и возможность открытого общения со всеми членами команды
   7. Интерес родителя – свобода от груза сиюминутных и единоличных решений, связанных с ухудшением состояния или непредвиденными эпизодами, через планирование, обсуждение заранее возможных путей развития болезни и квалифицированную помощь в принятии решений о допустимых и адекватных лечебных мероприятиях
   8. Интерес родителя – возможность присутствия других детей и членов семьи
   9. Интерес родителя – здоровое переживание утраты, возможное при хорошей смерти ребенка, глубоком и осмысленном участии в уходе и помощи ребенку в период умирания, профессиональной поддержке»

Об авторе: Анна Сонькина – врач-педиатр, сотрудник Программы развития паллиативной помощи благотворительного фонда «Подари Жизнь»